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  Auftragsgeber Zu betreuende Person

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Betreuung für Mann Frau
Vater Mutter
Alter Jahre Jahre
Gewicht kg kg
Pflegestufe

Einschränkungen            
Inkontinenz nein Harn   Stuhl   beides
    ja nein ja nein  
Demenz (leichte) Mann   Frau    
  aggressiv          
  Weglauftendenz          
Rollator            
Rollstuhl            
bettlägerig            
Krankheit (welche)

Tätigkeiten (tagsüber)
Nachtarbeit   ja nein unklar
         
Freizeit (2 x 5 Std. / Woche)   ja nein  
wenn nein, wie dann:  

Sonstiges:
Hund und Garten (leichte Gartenarbeit!)

Betreuungsstelle: ja nein nicht bekannt
ganzes Haus
Wohnung
wohnen Angehörige mit dabei
(Sohn mit Familie)      

Pflegekraft    
     
Deutschkenntnisse   Alter
       
  ja nein  
Raucher außerhalb
Führerschein wäre schön
       
Wohnen ja nein nicht bekannt
eigenes Zimmer
eigene Wohnung
eigenes Bad
 
Betreuungsort
Dorf  
Kleinstadt / Stadtteil  
Stadt  
   
nächstgrößere Stadt:
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Betreuungsbeginn zum:

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